STJ fixa teses sobre obrigações dos planos de saúde no custeio de cirurgia plástica após redução bariátrica

09/10/2023
STF

Ao analisar o Tema 1.069 dos recursos repetitivos, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou, por unanimidade, duas teses sobre a obrigatoriedade de custeio, pelos planos de saúde, de operações plásticas após a realização da cirurgia bariátrica. Fixadas as teses, ficou determinada a suspensão do processamento de todos os processos pendentes (individuais ou coletivos) que versem acerca da questão e também executada a concessão de tutelares, provisórios de urgência, quando presentes seus requisitos. (CONFIRA O ACÓRDÃO NA ÍNTEGRA).

Na primeira tese, o colegiado definiu que é de cobertura obrigatória pelos planos a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico após a cirurgia bariátrica, visto ser parte do tratamento da obesidade mórbida.

A segunda tese estabelece que, havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada após a bariátrica, a operadora do plano pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Plástica complementar ao tratamento de obesidade previne males de saúde

Em seu voto, o relator do recurso repetitivo, ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, observou que, conforme o artigo 10, caput, da Lei 9.656/1998, o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória nos planos de saúde. Segundo o magistrado, esse mesmo dispositivo prevê que ficam excluídos da cobertura os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos.

Contudo, o ministro destacou que as operadoras devem custear as cirurgias plásticas pós-bariátrica, a exemplo da retirada de excesso de pele, uma vez que, em algumas situações, a plástica não se limita a rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do corpo humano ou, ainda, a prevenir males de saúde. Villas Bôas Cueva lembrou que o STJ possui jurisprudência no sentido de que a operadora deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências.

"Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador", declarou.

Não se pode ampliar indiscriminadamente a cobertura dos planos de saúde

O relator também ressaltou que, embora a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tenha incluído apenas a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia) e a diástase dos retos abdominais no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim haver a integralidade de ações na recuperação do paciente.

"No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), estão previstos diversos procedimentos cirúrgicos reparadores em pacientes os quais foram submetidos à cirurgia bariátrica, de modo que a ANS já deveria ter atualizado o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, tendo em vista o disposto no artigo 10, parágrafo 10, da Lei 9.656/1998", afirmou.

Todavia, segundo o ministro, não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à bariátrica, pois não se pode ampliar indiscriminadamente a cobertura para incluir quaisquer tratamentos complementares, sobretudo se não objetivam a restauração funcional.

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"Havendo dúvidas justificadas acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia, a operadora de plano de saúde pode se socorrer do procedimento da junta médica, estabelecido em normativo da ANS", concluiu o relator.

Testemunho

O jornalista Elton Tavares, da equipe da Secretaria de Comunicação do Tribunal de Justiça do Amapá (TJAP), relata que passou pelo procedimento e a decisão terá impacto muito positivo nas pessoas beneficiadas pelo procedimento. “A cirurgia mudou minha vida para melhor, pois perdi 70 kg”, relatou.

“Melhorei minha condição estética e, principalmente, de saúde: minhas taxas estavam todas elevadas, como glicemia (estava pré-diabético), pré-cirrose, hipertensão, entre outros malefícios que a obesidade causa”, lembrou. “Essa decisão, quanto à reparação pós-cirurgia bariátrica, é muito importante, pois garante os direitos de pacientes que precisam de reparos, previne outros males e ainda aprimora a autoestima do paciente”, concluiu o jornalista.

A Educadora Mary Cruz tem relato semelhante. “Fiz a cirurgia bariátrica há 23 anos e ela mudou a minha vida. Eu pesava 117 quilos, tinha pressão alta, problemas de joelhos e vários outros problemas de saúde, além da baixa autoestima”, lembrou.

“Penso que se eu não tivesse feito a cirurgia dificilmente eu estaria viva, pois estava num processo que só vinha engordando mais a cada dia. Hoje vario entre os 74 e os 76 quilos, mas estou atenta ao meu peso, sempre”, garantiu a educadora.

Sobre as recentes decisões que atribuem aos planos de saúde o custeio das cirurgias reparadoras pós-bariátricas, ela acredita que são extremamente importantes por serem, segundo ela, a continuação do tratamento. “Eu, por exemplo, nunca fiz cirurgia plástica reparadora e sinto falta disso. Não é uma questão só estética, mas sim a necessidade de ajustar seu corpo. Então é justo que os planos arquem com essas despesas”, defendeu a educadora Mary Cruz.

Por Aloísio Menescal